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卒中康复,哪种打开方式最好?

07-13-2020

医患携手

老杨又碰到新问题了。发生脑内出血的患者老叶经手术治疗后,出现肢体活动障碍、言语不利,吞咽功能障碍,目前的问题是继续住院治疗,还是转战康复科治疗?

发生卒中之后最重要的是早期发现,早期治疗;但其实我们都知道,对于神经损伤而言,有些是“不可逆”的,恢复时间也是漫长的。这时的康复还有用吗?很多病人及家属如老叶一样会发出这样的疑问。

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一、卒中康复,有用吗?

康复肯定有利于神经功能恢复。卒中康复与治疗是一体的,相互依靠、相互补充。

卒中特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人,其中70-80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。面对神经功能损伤,我们有一个亡羊补牢式的重要手段:神经康复

现代康复理论和实践证明,卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程,减轻功能上的残疾,节约社会资源。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法,是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。

脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症,最大限度地减轻障碍和改善功能,提高日常生活能力,其最终目的是使患者回归家庭,回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义。

康复主要践行的原则:用进废退!这条法则在生物界广泛流行。当你反复使用某项功能时,生物体会自然增强这种功能,包括从身体构造和生理机能上;因此当脑损伤、脑出血、脑缺血后遗症出现时,通过合理的康复训练,会通过脑功能重塑和内在细胞功能活化等途径达到生理功能强化的目的。

人的一切状态就是要回归一种活动状态,我们人类要坐、要行走,要更多的活动;卒中最常见的症状---偏瘫限制了这些基本活动,康复的所有努力都是在打破这种束缚,回归正常。

脑卒中后是否存在最佳康复干预“时间窗”?什么时间康复最好呢?老叶刚做完手术,病情还比较重,肢体活动存在障碍、言语也不流利,是否不适宜康复,如果这时康复是否会适得其反? 答案是否定的,卒中康复应尽早

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康复,也是一味良药!

二、康复什么时间开始?

卒中早期康复治疗具有最高证据支持。卒中后早期康复治疗可显著提高患者的功能预后。卒中早期康复的根本目的是最大限度地减轻和改善患者的功能障碍,提高日常生活能力,防止产生废用、误用及过用综合征,预防肌肉萎缩、关节挛缩、肩手综合征、肩关节半脱位等并发症。卒中急性期患者病情稳定后48h内应召开初次康复评价会,根据患者整体评估和功能障碍评估的结果制定个体化、全面的康复方案和康复目标,并初步判断卒中康复预后。脑卒中患者早期宜进行运动康复、吞咽功能康复及言语功能康复。

目前康复强调要早期介入,越早越好,尽早下床训练,早期损伤后脑的可塑性是最强的;24小时内有卒中进展可能,因此一般推荐卒中病情平稳后48h开始进行康复训练。

因为康复对象是有神经功能障碍的患者,因此这里有隐患需要注意。康复训练应该在保证生命体征稳定情况下,尤其是保证血压平稳的情况下,尽早开展。

早期离床有害吗?

有人会对发病3天内的康复是否会带来风险有疑虑,其中最担心的是离床活动中的血压波动调节。事实上离床活动中会出现起立性低血圧,但自动调节能对抗,这一点需要引起重视。当然早期管理包括早期离床,需要其它团队来协同实现团队医疗。

推荐意见:

(1)脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定,症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗。

(2)脑卒中轻到中度的患者,在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练,康复训练应以循序渐进的方式进行,必要时在监护条件下进行。

老叶选择康复,康复强度多少合适呢?是越强越好吗?

三、康复强度,多少最佳?

康复强度应该是个体化的,通过科学评估,采用循序渐进的方式。尤其是对卒中患者、大于75岁的老年卒中患者和儿童卒中患者,更需注重个体化的评估及康复方案。

这是很简单的道理,比如我们要跑马拉松,你从一个从来没有参加跑步活动的新手到一个长跑健将,应该有一个长期的计划才行,它决不是一蹶而就的。

康复训练强度应该以循序渐进的方式进行,要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况,在条件许可的情况下,开始阶段每天至少45min的康复训练,能够改善患者的功能,适当增加训练强度是有益的。在一定范围内,相对增加训练强度可提高训练效果,但要考虑患者的安全性。

康复训练每天“3小时原则”可以有效改善脑卒中患者预后。住院康复机构在患者能耐受的情况下,开展每天3h、每周5d的康复训练是可行的,包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。

康复强度标准:安全第一(不应出现心慌气短、头痛头晕等症状),适度提高(可以出现有点累,但不出现明显疲乏感觉为好)。

整体康复上应注意:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。重复,渐进!

肢体康复示意图

四、康复内容,什么最重要?

老叶应该选择什么样的康复手段最合适?经典康复训练疗法,现代物理疗法,哪个更优?

卒中康复内容非常多,包括:急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术、语言训练、肌力训练、吞咽训练等。其中最重要的是:运动康复、吞咽功能康复及言语功能康复

在康复训练中引入物理疗法,可克服传统方法的一些缺点,如以机器人辅助治疗技术为代表的生物力学与人机共融技术、脑机接口辅助康复,让人们看到新的康复之路。除此之外,经颅磁刺激疗法、电刺激疗法、脑电仿生、激光照射等光电磁治疗技术也广泛应用在临床治疗上。经典康复训练疗法配合现代物理疗法必将取得更加明显的康复效果。

(一)运动康复

这里包括体位、防治肌肉痉挛和肌力训练。

良肢位摆放:是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位,正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期,注意定时改变体位,一般每2小时体位转换1次。鼓励患侧卧位,适当健侧卧位,尽可能少采用仰卧位,应尽量避免半卧位,保持正确的坐姿。

良肢位摆放

站立与步行:脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床,借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳,且48h内病情无进展;(2)脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练,以尽早获得基本步行能力。

下肢运动的器械辅助

肌力训练:早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练,针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能;(2)针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法,结合常规康复治疗,可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。镜像锻炼是一种较好的视觉反馈疗法。

肌肉训练

肢体痉挛:治疗痉挛的方法是阶梯式的,开始以最小侵入式的疗法,逐渐过渡到更多侵入式的疗法。抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛;有时需结合药物对症处理。机器人在这方面的应用越来越多。

(二)语言训练:

交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40%的卒中后患者,其中最常见的交流障碍是失语和构音障碍。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复,帮助患者制定交流障碍的代偿方法,以及教育患者周围的人们,促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应训练。

首先对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价,给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练,对口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流,同时针对性的对语音和语义障碍进行治疗。

(三)吞咽训练:

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状,发生率为22-65%,常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面,吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良,卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。

首先对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价,常采用饮水试验作为筛选方法,使用VFSS或FEES进一步检查;对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激、重复经颅磁刺激(rTMS)等方法进行吞咽功能训练。

肢体康复

参考:

1、中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的2017年《中国脑卒中早期康复治疗指南》

2、张通。脑卒中早期康复。中华神经科杂志 2020 年4月第 53 卷第4期 Chin J Neurol,April 2020, Vol. 53, No. 4

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